duminică, 21 octombrie 2012

Autostigmatizarea pacientului psihic



Introducere
Autostigma reprezintă o denaturare a percepției individului cu privire la propria persoană, denaturare care se formează pe baza asimilării de către pacient a stigmatelor sociale la care acesta este supus în viața de zi cu zi. Autostigma produce, evident, consecințe negative dinte cele mai profunde asupra pacientului psihic, iar acestea se referă la micșorarea randamentului optim, diminuarea accelerată a stimei de sine, dar și la scăderea complianței la tratament. Deși, la ora actuală, există studii insuficiente cu privire la această problemă, cercetările care s-au făcut, s-au axat, în principal, pe cauzele apariției autostigmatizării, dar și pe consecințele sale care, s-a observat, influențează puternic triada bio-psiho-socială a individului afectat de o boală psihică.
Analizat strict etimologic, termenul stigmă înseamnă marcă, emblemă, sau semn distinct. Stigma mai este definită ca fiind o marcă a disprețului celorlalți la adresa anumitor persoane considerate a fi ”altfel”, sau ”diferite” într-un grup, sau într-o societate. În acest sens, un sociolog american pe nume Erving Goffman a identificat trei tipuri de stigmă. Astfel, se pare că există stigmă asociată cu diformitățile fizice (membre lipsă, desfigurări faciale sau extreme de greutate/înălțime), stigmă asociată cu slăbiciunile sau defectele de caracter (aici include și tulburările psihice) și mai există stigmă care se referă la apartenența la diferite grupuri sociale (grup etnic, religios sau rasial).
Ceea ce trebuie înțeles atunci când ne referim la aceste trei tipuri de stigmă este că, un individ, dacă face parte din oricare din categoriile de mai sus, este foarte vulnerabil spre a fi stigmatizat de către societate doar pentru că se găsește într-unul din aceste grupuri. Pacientul cu tulburări psihice, din cauza problemelor evidente pe care le manifestă, este cu atât mai mult supus oprobriului public, cu alte cuvinte, i se discreditează un ”comportament sau o reputație” (E. Goffman).
În cazul autostigmei, se pare că este vorba tot despre o discreditare, numai că, de data aceasta, nu ceilalți acuză, ci pacientul însuși se acuză pe sine. Dacă în cazul stigmei ”ștampila” era pusă de către societate sub forma ”tu ești...”, când ne referim la autostigmă, pacientul însuși este cel care își pune ”ștampila” sub forma ”eu sunt...”. Un citat dintr-o cercetare apărută în ”Revista Română de Bioetică” (Vol. 9, nr. 1, Ianuarie-Martie 2011) lămurește foarte bine acest aspect: ”Autostigma presupune tot o discreditare a individului, singura diferență fiind că individul vizat este atât ținta, cât si acuzatorul. Practic, autostigma definește o stare în care percepția individului despre sine este alterată, acesta considerându-se inacceptabil in comunitate. Consecințele negative ale acestui fenomen se reflectă atât în modificarea randamentului personal, cât și a funcționării sociale și a complianței la tratament”.  Încercăm, în continuare, să identificăm care sunt mecanismele de producere a autostigmei și să le redăm în cele ce urmează.

Cauzele autostigmei la pacienții psihici
De la început trebuie spus că nu se știe cu exactitate care sunt toți factorii implicați în formarea autostigmei, iar studiile efectuate în acest sens sunt foarte puține. Totuși, ca urmare a parcurgerii unor articole de specialitate, am sesizat că toate susțin ideea unei relații directe între autostigmă și stigma socială, aceasta din urmă fiind considerată cea mai importantă cauză a producerii autostigmatizării la pacienții cu boli psihiatrice. De ce se întâmplă asta? Pentru că, așa cum am văzut, indivizii majoritari din societate îi ”ștampilează” foarte ușor pe ceilalți care, aparent, nu sunt asemni lor. Astfel, cele mai la îndemână acuze la adresa pacienților psihici sunt cele de tipul ”nebuni, răi, violenți, incapabili etc”. Aceștia, auzind într-o manieră repetitivă, chiar și de la persoane apropiate, acuze precum cele de mai sus, ajung să le asimileze și să le întoarcă împotriva propriei persoane ”procesul de autostigmatizare fiind practic o rezultantă a <> stigmatelor sociale, dublată de autoanaliza/raportarea sinelui la persoanele din jur, considerate într-o cultură drept <> […] De fapt, în viziunea bolnavului acest proces comportă o transformare a identității personale, de la statutul anterior (de exemplu profesor, parinte, student) la o persoană potential incompetenta si periculoasă”. (Revista Română de Bioetică, Vol. 9, Nr. 1, Ianuarie - Martie 2011). Tot in Revista Română de Bioetică găsim un model teoretic preluat după un cercetător american care explică cum se formează autostigma. Acesta identifică 4 etape care stau la baza procesului mai sus menționat: 1. conștientizarea stigmei; 2. acceptarea stigmei; 3. internalizarea; 4. consecintele acesteia (diminuarea stimei de sine si scaderea autoeficacitatii).

Factorii de risc ai autostigmei 
Nu toți pacienții psihiatrici dezvoltă ceea ce se numește autostigmatizare. Unii dintre aceștia, chiar dacă sunt discriminați de către societate, devin indiferenți, resemnați sau ignoranți. Alții, dimpotrivă, când se manifestă sentimentele discriminatorii, iau atitudine împotriva acestora, sau se revoltă prin mijloacele proprii. În aceste condiții, la ambele grupuri de pacienți, autostigmatizarea nu se produce deoarece, după cum am văzut, aceasta este o rezultantă a stigmatizării celorlalți.
Există, însă, o categorie de pacienți care nu ”luptă” în niciun fel împotriva atitudinilor ostile provenite din partea societății. Ei conștientizează aceste atitudini, le acceptă și, cel mai grav, legitimează discriminarea care este îndreptată împotriva lor. Aceste 3 variabile venite dinspre ceilalți, la care se mai adaugă și cea care ține de identificarea redusă cu grupul de bolnavi psihiatrici, constituie cei mai importanți factori care fac ca autostigmatizarea să se manifeste. Acum, dacă am văzut ce este autostigmatizarea și cum se produce ea, vom analiza, în continuare, pe scurt, consecințele acestui fenomen asupra vieții psiho-sociale a pacientului. 

Consecințele psiho-sociale ale autostigmatizării
Autostigmatizarea, ca și stigmatizarea, sau oricare alte sentimente ostile venite de la ceilalți, are implicații puternice asupra stimei de sinea pacientului dar, se pare, influențează și evoluția bolii, precum și relațiile acestuia cu familia din care provine. Astfel, pacientul psihiatric cu grad de autostigmă crescut, nutrește profunde sentimente de vinovăție, nuputință sau incompetență. El se simte vinovat pentru ceea ce i se întâmplă atât lui cât și celor apropiați și nu întrevede nicio soluție pentru a putea ieși din acest cerc vicios. Se vede neputincios pentru a realiza anumite activități de bază (pe care, de altfel, înainte de instalarea autostigmei le realiza fără probleme), de unde și teama de implicare și dorința de retragere imediată. Mai mult, trăiește un puternic sentiment de incompetență și, deseori, ajunge să creadă /să spună că ”nu sunt bun de nimic”, ceea ce duce și la instalarea senzației de rușine. În aceste condiții, pacientul psihiatric anticipează ceea ce cred ceilalți despre el și începe să se simtă respins, evitat sau, pur și simplu, alungat. În mod evident, și interacțiunile cu ceilalți sunt drastic afectate. Pentru a înțelege și mai bine această din urmă idee, redăm un citat edificator din aceeași Revistă Română de Bioetică: ”Prin anticiparea rejecției sociale, bolnavii care au fost spitalizați pentru o boală mintală pot arăta mai puțină încredere în oameni, pot deveni mai defensivi sau chiar pot evita compania celor din jur. În acest mod, bolnavii psihiatrici își restricționează interacțiunile sociale și își restrâng cercul activităților. Bolnavul devine inhibat și retras, cu dificultăți în atingerea unui potențial normal de adaptare în societate, prezentând astfel deficiențe și în ceea ce privește calitatea vieții” (Revista Română de Bioetică, Vol. 9, Nr. 1, Ianuarie – Martie 2011).
Cât privește impactul autostigmatizării asupra patologiei de bază, s-a observat că, la pacienții cu un grad ridicat al autostigmei, evoluția bolii este mai agresivă, cu șanse reduse de recuperare ulterioară, iar complianța la tratament scade semnificativ. Mai mult, pacientul începe să își piardă încrederea cu privire la tratament și chiar dezvoltă o viziune foarte pesimistă asupra recuperării.
Relațiile cu familia sunt afectate în două moduri, pe de o parte sunt influențate negativ relațiile pacientului cu familia din care provine, pe de altă parte, se schimbă relațiile între fiecare membru al familiei ducând la ceea ce se numește ”stigmă prin asociere”. Și în acest sens, pentru lămurirea cât mai clară asupra problemei prezentate aici, redăm un nou citat din Revista Română de Bioetică: ”Prezența unui bolnav în familie, și în special a unul bolnav psihic reprezintă o povară, solicitând din punct de vedere fizic, dar și psihologic pe ceilalți membri. În cazul unui bolnav psihic cu autosigmă, lucrurile se complică și mai mult. De regulă, aceștia sunt dificil de abordat, iritabili, suspicioși, familia fiind practic prima care se confruntă cu această problemă din partea bolnavului. Pe de altă parte, s-a descris și fenomenul de stigmă prin asociere, care vizează pe toți membrii familiei unui bolnav mintal” (Revista Română de Bioetică, Vol. 9, Nr. 1, Ianuarie – Martie 2011).

Autostigma în bolile psihice
De la început trebuie spus că există puține studii științifice cu privire la autostigmatizare pentru fiecare tip de boală în parte. Cea mai relevantă pare a fi o cercetare care s-a realizat în 14 țări, iar lotul de subiecți a fost format din pacienți cu schizofrenie. Concluzia de bază care s-a desprins în urma procesării datelor finale este  cea care se anticipase deja, și anume, în cazul schizofreniei, nivelul autostigmei este extrem de ridicat. În rest, pentru alte boli, nu există, se pare, studii relevante. Totuși, s-a mai observat că, cu cât simptomele de bază sunt mai puternice, cu atât nivelul autostigmatizării este mai ridicat. De asemenea, s-a făcut și o corelație între vârsta biologică și riscul de a dezvolta autostigmatizarea. Astfel, s-a ajuns la concluzia că, în cazul vârstei înaintate, dar și la pacientele de sex feminin, nivelul de autostigmatizare crește.  Pe de altă parte, tot in cadrul aceleiași cercetări, s-a mai observat că statutul social, nivelul de educație, sau durata bolii nu influențează gradul de autostigmatizare

Cum reducem autostigma
După cum am văzut chiar de la începutul acestui articol, autostigma ia naștere prin asimilarea stigmei sociale. Așadar, o prima soluție logică – dar nu foarte simplă – ar consta în schimbarea prejudecăților sociale în favoarea pacientului.
O altă soluție, și mai complicată, poate, decât prima pe termen scurt, se referă la îmbunătățirea condițiilor psiho-sociale care țin de șomaj, educație și creșterea calității vieții. Se știe că un om, fie el pacient psihiatric sau nu, are o stimă de sine mult mai ridicată dacă lucrează cu plăcere, are un program adaptat capacităților sale și, în plus, are și un venit regulat. Ideal ar fi ca, la locul de muncă, să se simtă și apreciat, valorizat etc. Însă, punerea în aplicare a acestor condiții psiho-sociale, mai ales în țara noastră, și mai ales pe termen scurt este, se știe, foarte dificilă.
Psihoterapia în manieră susținută este o altă soluție, poate având și cele mai bune rezultate pentru reducerea autostigmei, iar dintre toate formele de terapie de natură psihologică, se pare că cea cognitiv-comportamentală este cea mai indicată deoarece, se axează, în principal, pe stabilirea țelurilor în viață, dar și pe consolidarea abilităților personale.
Autostigma și autostigmatizarea sunt puternic diminuate și pe măsură ce pacientul psihiatric are acces la servicii de calitate. Astfel, una dintre preocupările majore ale specialiștilor ar trebui să se axeze pe găsirea de metode viabile prin care să atragă pacienții și să le ofere astfel de servicii. O alternativă la ceea ce se oferă în spitalele de psihiatrie o reprezintă centrele sociale în care se întâlnesc echipe mixte de specialiști, iar pacienții primesc servicii de calitate gratuite și au posibilitatea să participe la activități dintre cele mai diverse.

Concluzii
O concluzie de bază care răzbate în urma documentării pentru acest articol ar fi aceea că, deși autostigmatizarea vizează tot mai mulți pacienți cu afecțiuni psihice, studiile care să investigheze această problemă sunt insuficiente. După cum am văzut, nu se știe cu exactitate care sunt factorii care conduc la autostigmatizare și nici nu se știe care este distribuirea exactă a autostigmei pentru diferite boli de ordin psihic. Dar, poate că cea mai mare provocare a specialiștilor, dincolo de orice neînțelegere, ar trebui să se axeze pe găsirea unor modalități concrete pentru a reduce autostigma cât mai mult posibil. Întrebarea este: ce se poate face? Încheiem cu un ultim citat din Revista Română de Bioetică în care regăsim și unele recomandări care pot fi privite ca soluții la întrebarea de mai sus: ”În scopul reducerii autostigmei, se recomandă în general diminuarea discriminării sociale, îmbunătățirea asistenței terapeutice, implementarea de programe educaționale pentru populație, precum și implicarea activă a pacienților și familiilor acestora în vederea identificării și reducerii autostigmei (Revista Română de Bioetică, Vol. 9, Nr. 1, Ianuarie-Martie 2011).

                                                                                         Nălucă Cosmin, psiholog clinician
                                                                                            Fundația Estuar, Centrul Social Giurgiu

8 comentarii:

  1. Ai intalnit cazuri de autostigma si la persoane fara afectiuni psihiatrice? Sau putem asocia automat autostigma cu o boala psihica?
    Ce va deveni un elev care se straduieste sa scrie frumos, caruia invatatoarea ii repeta, zi de zi, ca toti ceilalti copii scriu mult mai frumos ca el? Nefiind in domeniu, tind sa cred ca acel copil fie va deveni un complexat si isi va atribui autostigma, considerandu-se incapabil sa ii ajunga din urma pe ceilalti, fie va deveni un razvratit, care va gandi: "Sa-mi bag picioarele in scrisul vostru". Vreuna din aceste situatii tine de patologie? Ah, ca invatatoarea are o felie imensa din vina nu intereseaza pe nimeni, nu-i asa? Doar rezultatul final e important. Asadar, resemnatul sufera de o afectiune psihica? Dar rebelul?
    Tot in legatura cu studiul tau, asociai lipsa de incredere in oameni cu patologia. Este o regula? Stiu bolnavi psihic care au incredere oarba in toata lumea, fiind de o naivitate exasperanta, si bolnavi care nu au incredere in nimeni. Un om sanatos ar trebui sa evalueze si sa le acorde credit doar celor ce dovedesc ca merita? Insa mai e vorba de incredere daca o testezi mai intai?

    RăspundețiȘtergere
    Răspunsuri
    1. Păi, în sens strict medical, afecțiunea psihiatrică e cea diagnosticată: depresie, schizofrenie, tulburare anxioasă etc. Autostigma se asociază, de obicei, cu astfel de afecțiuni pentru că, de cele mai multe ori, oamenii cu asemenea tulburări sunt cei mai supuși discreditării celorlalți. Acum, autostigmă, se întâlnește și la ceilalți. De exemplu, dacă un șofer era să facă un accident din diverse cauze, iar familia, ceilalți etc îi spun că putea să se întâmple accidentul numai din vina lui, că e un prost, incapabil etc., e posibil ca șoferul să înceapă să creadă despre sine că e așa cum zic ceilalți, că nu are reacții, că nu știe să conducă, că nu știe ce să facă în situații critice, și de aici poate dezvolta o stimă de sine foarte scăzută, care produce și o teamă de a se mai urca la volan. Exemplul tău cu elevul e foarte bun. Și, da, poate deveni un răzvrătit. Se zice că adicțiile reprezintă o astfel de ”răzvrătire” izvorâte fiind dintr-un complex. Adică, consumatorul ”se răzbună” altfel. Dacă ține de patologie situația cu elevul? Depinde. Depinde de cât de răzvrătit devine. Dacă nu prea ascultă el părinții, dar totuși, merge la școală, trece clasa, mai face prostii, dar e și simpatic, nu e patologie, se încadrează în normal. Dacă, însă, se apucă de droguri, alcool, minte îngrozitor, iși bate colegii de îi bagă în spital, scuipă profesorii, sau poate devine piroman, astea da, țin de patologie. O personalitate care își trăiește plăcerea făcând stricăciuni la tot pasul se numește antisocială. Asta e încadrată la tulburări de personalitate. Deci, și resemnatul și rebelul suferă de afecțiuni psihice doar în măsura în care resemnarea sau răzvrătirea se manifestă în mod pregnant asupra personalității lor.
      Nu am asociat lipsa de încredere în oameni cu patologia. Nu e o regulă. Am zis că oamenii, în general, îi etichetează pe cei cu probleme psihice, iar din această cauză, cei din urmă, ajung să nu mai aibă încredere în ei înșiși. Totuși, un paranoic, de exemplu, nu va avea încredere în nimeni. Asta da, paranoia ține de patologie. În altă ordine de idei, dacă ne referim la bolnavi psihic care au și tulburări asociate (de exemplu retard), aceștia o să aibă încredere oarbă în oricine fiind, așa cum zici, și foarte naivi. E aproape imposibil ca un om zis sănătos să poată evalua repede pe unul afectat psihic pentru a-i oferi încredere. Și cei cu probleme psihice sunt oameni și oameni. Ideea era ca, oamenii ziși sănătoși, să nu mai arunce imediat etichete asupra celor cu afecțiuni psihice. Adică, dacă are o boală psihică, acesta e din start ”nebun, criminal, violent, miroase urât etc”.

      Ștergere
  2. Postarea ta de aici este un studiu. Probabil ca tendinta generala este de a-i marginaliza pe "subiecti", ca sa le spunem asa, de a-i izola, catalogandu-i. Lucrul nu se intampla doar in ce ii priveste pe bolnavii psihic. Oamenii catalogheaza ORICE li se pare defect, mai ales fizic, pentru ca cele psihice sunt greu de dibuit, adesea, si o stii. Poarta cineva ochelari? "Ochelaristul/a". Are urechi mai mari? "Urechila". Are un nas mai pronuntat? "Nasosul". Are indiferent ce afectiune? "Ar fi om bun, saracu', dar sufera de... Ar fi femeie de treaba, biata de ea, pacat ca... " Situatiile in care aceste lucruri se discuta DOAR in cadrul intim al familiei sunt rare. Ii auzi discutand oriunde, sau aruncandu-i in fatza celui in cauza verdictul, pentru a-i arata delimitarea de persoana sa. Parca se simt "mai completi" (pleonasmul este intentionat, desi foarte uzual) dupa ce fac asta, ai observat? Si, daca acest lucru este comis de cei "normali", atunci ce asteptari sa mai ai de la cei ce si-au pierdut reperele?...
    Sunt doar constatari venind din partea unui diletant, bineinteles. :)

    RăspundețiȘtergere
    Răspunsuri
    1. Așa e, ai mare dreptate, ai observat foarte bine. Totuși, aș spune, în ultima vreme parcă cei ”normali” nu-i mai cataloghează chiar așa ușor pe ceilalți, mai ales în București. Dacă ne referim la ce se întâmplă la țară, e dezastru.
      În plus față de ce ai văzut tu, eu am mai sesizat că mai există o stigmatizare a celor diferiți în idei față de cele ale unui grup, sau ale unor persoane luate ca indivizi separați. Astfel, am auzit de multe ori: ”stai în banca ta”, ”nu vezi cât de prost ești”, ”pleacă de lângă mine că n-am ce să vorbesc cu tine”, ”mă/ne faci de râs” etc. Uneori îi evită până și un grup întreg: ”să nu ne vadă ăla”, ”dacă vine și X, să nu-l băgăm în seamă până pleacă”, ”nu-i răspundem la ușă dacă sună” etc. Mi-am dat seama că în zilele noastre îți trebuie un (mare) curaj să spui cu voce tare ce gândești, mai ales dacă ești împotriva valului majorității. Dacă te pronunți, riști sa fii stigmatizat. Cel mai recent, eu am pățit-o în vară, când susțineam că suspendarea lui Băse e o mare prostie, un act nedemocratic etc.

      Ștergere
  3. Ma intreb cum de aceasta majoritate reuseste sa se constituie in haite care mai apoi au grija sa ii stigmatizeze pe cei cu gandire diferita. Pentru ca majoritatea despre care vorbesti nu e reprezentata de vreun partid sau de vreo grupare careia i s-au afiliat simpatizantii. Cu toate astea, oriunde mergi intalnesti asemenea grupari. De regula, componentii lor sunt superficiali, cu un IQ destul de redus (cum sa fie altfel cand ei iau de bune ideile altora, refuzand sistematic sa isi insuseasca un sistem propriu de valori?). Intr-adevar, e un act de curaj sa spui cu voce tare ce gandesti. Vei fi respins. Pe de alta parte, de ce ai vrea sa te asociezi cu asemenea specimene? Doar ca sa faci parte dintr-un club in care nu te regasesti?

    RăspundețiȘtergere
    Răspunsuri
    1. Majoritățile acestea am constatat că se constituie natural și au la bază câteva elemente comune: complexe puternice, frică, răutate, orgoliu, prostie, intoleranță și limitare de toate felurile. Eu nu țin să fac parte dintr-un așa ”club select” dar, uneori, dau peste ei când nu mă aștept. Și e grav (pentru mine) :).

      Ștergere